[2025 국감] 제멋대로 '백내장 수술 분쟁·의료자문'···고질적 보험 갈등 언제 끝나나

| 스마트에프엔 = 김준하 기자 | 보험업계에서 오랜 기간 논란이 되는 백내장 수술 보험금 분쟁과 의료자문 문제가 국정감사에서 다시 도마 위에 올랐다. 분쟁 당사자들은 3년 넘게 금융감독원 앞에서 시위를 이어오고 있으며, 자의적인 의료자문으로 인해 보험금을 받지 못한 사례들도 다수 알려지고 있다.

21일 국회 정무위원회 국정감사에서 박찬대 더불어민주당 의원은 이찬진 금감원장에게 "백내장 수술 실손보험금 지급을 둘러싼 갈등이 대법원 판결 이후 장기간 지속되고 있다"며 "대법원의 백내장 치료에 대한 통원 원칙 판단으로 당초 받아야 할 보상과 큰 격차가 발생한 것이 주된 사유"라고 말했다.

2022년 6월 대법원은 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정할 수 없다고 판결했다. 수술 시간이 짧고 합병증이 없으며 병상 운영이 없는 안과에서 진행된 경우 통원치료로 봐야 한다는 취지였다.

그러나 이 판결 후 보험회사와 계약자 간 갈등이 심해졌다. 백내장 관련 피해구제 신청 건수는 2020년 6건, 2021년 5건에서 2022년에는 140건으로 급증했다. 2022년부터 현재까지 백내장 수술 환자들과 시민단체들은 금감원 청사 앞에서 시위를 이어오고 있다.

박 의원은 "분쟁이 격화되자 분쟁조정 주체인 금감원은 보험사에 자체 의료자문을 실시하라고 요청했고, 이후 보험사는 통원 치료로 판단한 의료자문서를 환자에게 제공했다"고 설명했다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 결정할 때 질환·치료 과정에 대해 전문의의 의견을 구하는 절차다. 그러나 보험사에 유리한 판단이 반복적으로 나와 논란이 일고 있으며, 공정하게 관리·감독할 제3의 독립기구도 사실상 존재하지 않는다. 통원 치료로 판단한 의료자문서를 제공했다는 것도 사실상 백내장 수술 보험금을 지급하지 않겠다는 의미로 해석된다.

이어 박 의원은 "자문서를 보면 구체적으로 어느 병원에서, 누가 이런 의견을 냈는지 전혀 알 수 없다"며 "의료자문 병원과 의사를 보험사가 선정하고 절차 확인도 어려운 불투명한 판단을 누가 신뢰할 수 있는지 의문이 든다"고 지적했다.

이찬진 원장은 "실손보험 중에서 가장 워스트 케이스(최악의 사례)가 백내장 케이스라고 이해하고 있다"며 "대법원 판례들이 확립돼 있어서 동일한 케이스의 경우 분쟁조정으로 구제하기 굉장히 어려운 한계가 있다"고 설명했다.

다만 "동일한 케이스가 아닌 부분은 개별 사안으로 다뤄 구제하는 절차를 진행하고 있다"고 덧붙였다.

이 원장은 "의료 쪽의 모럴 해저드(도덕적 해아)가 실제 진성 피해자들을 양산하고 있고 이분들이 지금 고통을 겪고 있는 걸 잘 알고 있다"며 "구제와 관련해 경찰 형사사건을 통해 노력하고 있고, 결과가 가시화되면 피해자 구제의 일정 부분이 열릴 것이라고 기대한다"고 말했다.