[뒤통수 치는 의료자문 ④] "의료자문은 명칭 사기"···김미숙 활동가의 '팩트폭력'

| 스마트에프엔 = 김준하 기자 | 수년 전 백내장 수술을 받은 A씨. 입원보험금을 청구했지만 '의료자문'을 이유로 보험금 지급 거절 통보를 받았다. 진료기록과 영수증까지 제출했지만 "지금 하지 않아도 될 수술을 했다"며 지급을 거절당했다. A씨만의 사례가 아니다. 많은 보험금 청구권자들이 의료자문 때문에 좌절을 겪는다.

그런데 "의료자문은 명칭 사기"라며 날선 비판을 가하는 활동가가 있다. 보험회사 이용자의 권익을 위해 오랜 기간 싸워 온 김미숙 보험이용자협회 활동가다. 그가 펴는 논리는 어디에서도 쉽게 듣기 어렵다. 김 활동가에게 의료자문의 실체에 대해 물었다.

다음은 전화 인터뷰의 내용이다.

-의료자문이 "명칭 사기"라고 주장하는데 어떤 의미인가?

흔히 '의료자문'이라고 부르지만, 실상은 '약관자문'이다. 보험회사는 제3의 의사에게 순수한 의학적 소견을 묻는 게 아니다. 대신 '이 치료가 보험 약관상 보험금 지급 또는 면책 사유에 해당하는지'를 묻는다.

-그렇게 주장하는 근거는?

금융위원회의 공식 답변이 그 근거다. 금융감독원과 보험회사는 의료자문을 "보험금 지급 심사를 위해 의학적 소견을 구하는 절차"라고 정의하지만, 금융위는 "약관상 보험금의 지급 여부에 해당하는지를 확인하기 위해 전문인인 의료인의 의견을 참고하는 절차"라고 답했다.

금융위의 설명대로면 '의료자문'은 약관상 보험금의 지급사유 해당 여부를 판단하는 '약관자문'이다. 그렇다면 자문 의사는 '약관 전문가'여야 한다. 하지만 의사는 의료 전문가지, 수많은 약관과 법원 판례의 전문가가 아니다. 이게 명칭 사기가 아니면 뭔가.

-사법부에서는 어떻게 판단하나?

법원도 똑같은 잘못을 저지른다. '진료기록 감정' 절차에서 법원은 의사에게 "이 환자의 입원이 약관과 판례가 인정하는 입원에 해당하는가"를 묻는다. 이 역시 의사의 전문 영역을 벗어난 질문이다.

-답변에 응한 의사에게도 책임이 있다고 보나?

그렇다. 의사는 보험계약의 약관과 판례에 대한 전문성이 없으니 이에 대해 자문할 자격도 없다. 그런데도 '약관상 부적절하다'는 취지의 답변을 한다. 그리고 의사가 의료법과 국민건강보험에 따라 합법적인 '요양급여'를 실시해 작성·발급한 진료기록을 근거로, 제3자이자 약관 비전문가가 의견을 내는 것은 의료법의 '의료행위 불간섭 원칙'을 위반하는 행위다.

-보험금의 '지급사유'와 '면책사유'에 대해서도 강조하던데?

보험회사는 계약을 체결할 때 보험약관에 보험금 지급사유와 면책사유를 명시하고 설명의무를 이행해야 한다. 지급사유 입증 책임은 보험금 청구권자에게, 면책사유 입증 책임은 보험회사에 있다. 보험회사가 지급을 거절하려면 지급사유가 아니라 면책사유에 근거해야 한다. 그런데 보험회사는 의료자문을 통해 약관에 없는 면책사유 입증자료를 만들려 한다. 보험약관 비전문가인 의사는 마땅히 이를 거부해야 한다.

-의료자문에 진료기록을 활용하는 것도 법적 문제가 된다고 지적했다.

이 역시 핵심적인 문제다. 의료기관은 '당연지정제'에 따라 국민건강보험 체계에 편입돼 있다. 이는 의사가 환자에게 국민건강보험법이 정한 의료행위인 '요양급여'만을 제공해야 한다는 뜻이다. 따라서 의사가 작성하는 진료기록은 '요양급여비용'을 청구하고 심사받기 위한 목적으로만 활용돼야 한다.

여기서 모순이 생긴다. 보험회사들은 국민건강보험에서 정한 '입원료 산정' 기준과 보험약관의 '입원 정의' 기준이 다르다고 설명한다. 예를 들어, 보험회사는 '입원 치료'라는 개념을 내세우면서 "입원 중 실질적 치료가 이뤄진 기간만을 보험금의 지급사유로 삼겠다"고 한다. 이건 진료기록을 보험약관 해석에 활용할 수 없음을 스스로 인정한 것이다. 그럼에도 자문 의사는 대놓고 진료기록을 근거로 회신을 한다.

-보험회사는 의사가 입원을 시켜도 "국민건강보험 기준과 다른 입원일 뿐 실질적 입원 치료가 아니다"라며 지급을 거절하던데?

결론부터 말하면 "의사가 요양급여 대신 불법 의료행위를 저질러야 보험금을 받을 수 있다"는 말과 같다. 국민건강보험법과 관계 법규에서 보건복지부 장관은 급여 항목과 비급여 항목을 정한다. 의사가 할 수 있는 합법적 의료행위, 즉 '요양급여'는 이 범위 안에 있다. 이를 벗어난 의료행위는 '임의 비급여'로 불리고, 이건 불법이다.

그런데 보험회사는 환자가 급여 또는 비급여에 따라 입원했음에도 "그건 국민건강보험 기준이지, 우리가 인정하는 입원은 아니다"라며 보험금 지급을 거절한다. 합법적인 의료행위를 부정하는 셈이다. 결국 환자는 의사의 지시에 따라 합법적으로 입원하면 보험금을 못 받고, 오히려 의사가 불법인 임의 급여·비급여를 택해야 보험금을 받을 수 있다는 모순에 빠진다. 애초에 성립할 수 없는 억지 논리다.

-최근 논란이 되는 백내장 수술 보험금 분쟁이 떠오른다.

그렇다. 백내장 수술에는 포괄수가제가 적용되는데, 이 제도는 법적으로 입원 환자에게만 적용된다. 따라서 의료기관이 발급한 진료비 계산서, 영수증, 세부 산정 내역은 환자가 '백내장 치료 목적의 포괄수가제 입원'을 했다는 명백한 증거다.

그럼에도 보험회사는 이를 뒤집을 근거도 없이 '통원(외래)'이라 주장하며 입원보험금 지급을 거절한다. 심지어 청구하지도 않은 '통원보험금'을 멋대로 지급한다. 보험금 청구도 없는데 지급을 하는 건 불법행위다. 만약 통원보험금을 청구해야 하는데 입원으로 했다면 보험사기행위다. 보험금 지급거절은 물론, 신고를 해야 할 사유인데도 통원보험금을 지급했던 것이다. 애초에 통원 시 포괄수가제는 없기 때문에 통원에 대해 보험금 청구·지급 자체를 해서는 안 된다.

-의료자문 행위의 부당성이 드러나는 또 다른 지점이 있나?

보험회사가 입원보험금을 지급하지 않는 것은 국가 기관인 건강보험심사평가원(심평원)의 심사가 잘못됐다고 주장하는 것과 같다. 의료기관은 요양급여비용을 심평원에 청구하고, 심평원은 요양급여비용 산정 기준 해당 여부를 심사한다. 백내장 수술 후 의료기관이 심평원 심사를 통과했다는 건 국가가 해당 입원의 합법성을 인정했다는 의미다.

그렇다면 보험회사는 심평원의 심사 결과를 존중해 입원보험금을 지급하거나, 심평원의 판단이 틀렸다는 증거를 직접 제시해야 한다. 하지만 보험회사는 증거 없이 심평원의 결정을 배제한다. 게다가 의료자문 의사는 심평원과 똑같은 자료를 보고도 전혀 다른 결론을 내린다. 이 역시 명확한 근거가 없다.

-의료자문 행위의 불투명성도 문제가 되고 있다.

의료자문 회신서에 "자문의사의 정보(실명)를 공개하지 말라"고 써놓는다. 보험회사는 "정보주체인 의사가 공개에 동의하지 않는다"는 핑계를 댄다. 이 때문에 보험금 청구권자는 회신 결과에 대해 반론하거나 검증할 기회조차 잃는다. 하지만 보험회사는 자문수수료 지급 과정에서 증빙 서류에 의사 실명을 기재해야 하므로 자문의사가 누군지 이미 안다. 정보 비대칭이다.

-보험금 청구권자가 궁극적으로 요구해야 할 것은 무엇이라고 보나?

통원보험금을 지급했거나 보험금 지급을 거절·삭감한 건에 대해, 금감원과 보험회사가 보험금 전액과 지연가산금을 지급할 것을 요구해야 한다.

-보험회사가 의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지급을 거절하겠다고 하는 경우가 있다. 어떻게 대응해야 하나?

우선, 의료자문 동의 거절을 이유로 지급 거절하는 것은 곧 '진료비 계산서·영수증·세부 산정내역 및 진료기록 일체'가 허위로 작성됐다는 주장과 같다. 따라서 허위 자료를 의료자문의 기초자료로 삼는 게 정당한지 되물어야 하고, 진료기록이 허위라는 근거와 증거를 제시하라고 요구해야 한다. 백내장 수술의 경우, 보험회사가 임의로 통원보험금을 지급하는 행위는 입원보험금과의 차액을 가로채 보험사 주주의 부정이익으로 돌리려는 시도다. 금감원·보험회사·자문의사가 공모한 사기 행위가 아닌지 강하게 따져야 한다.

의료자문은 청구권자의 보험금을 가로채고, 납입금액(예정위험보험료)을 편취하는 권력형 사기이자, 개인 사유재산을 강탈하는 국가폭력이다. 이를 방지하고 책임을 물을 제도적 근거를 마련해야 한다.