[단독] 신한라이프 손해사정서, 암환자 보험금 '지급' → '부지급' 뒤집었다 왜  

신한라이프가 암환자의 요양병원 입원 보험금을 지급하지 않아 논란에 휩싸인 가운데, 신한라이프 측 손해사정사가 암환자 A씨에 대한 현장심사 결과를 '보험금 지급 검토'라고 결정했다가 돌연 '보험금 부지급 검토'로 뒤집은 사실이 확인됐다. 이는 신한라이프가 손해사정 과정에서 압력을 행사한 것이 아니냐는 의혹이 제기되는 대목이다. 신한라이프 측은 해당 의혹에 대해 사실무근이라고 반박했으나 의혹이 쉽사리 해소되긴 어려워 보인다. 

9일 본보가 입수한 신한라이프 측이 파견한 손해사정사는 지난 4월12일 암보험 고객 A씨에게 "요양병원 의무기록 및 소견서상 원발성 암종 및 전이성 암종 사멸에 대한 직접적 치료를 위해 이스카도, 싸이원주, 고주파 온열 암치료 등의 면역치료를 시행한 사실 확인된다"면서 "종합결과, 신한종합암보험 지급 검토 의견"이라는 현장심사 결과를 담은 손해사정서를 전달했다.  

A씨는 1995년 8월 신한라이프와 암진단보험금, 암입원보험금 등을 보장받는 30년 만기 '신한종합암보험계약'을 체결했다. 이에 따라 A씨가 청구한 암입원보험금은 3620만원이었으며, 손해사정사 역시 예상지급금액을 3620만원이라고 손해사정서에 명시했다. 

그러나 7일이 지난 4월19일 해당 손해사정사는 또 한번의 손해사정서를 A씨에게 통보했다. 해당 손해사정서는 "요양병원 의무기록 및 소견서상 원발성 암종 및 전이성 암종 사멸에 대한 직접적 치료를 위해 이스카도, 싸이원주, 고주파 온열 암치료 등의 면역치료를 시행한 사실 확인되나 암전이 및 잔존상태 확인이 되지 않으며 암에 대한 직접적인 치료내용 확인되지 않음"이라며 "종합결과, 신한종합암보험 부지급 검토"라고 결과를 뒤집었다. 

손해사정사는 예상 지급금액도 0원으로 수정했다. 일주일 만에 결과가 뒤집힌 두 번째 손해사정서는 '직접적 치료를 위해 각종 치료를 시행한 사실이 확인된다'고 하면서도, 동시에 '직접적 치료내용이 확인되지 않는다'는 이율배반적 내용으로 읽힌다. 

이와 관련 A씨는 신한라이프에 내용증명을 보내며 "손해사정서 내용이 왜 다른지에 대해 물어보니 신한라이프에서 서류 수정해 달라고 요청이 왔다는 답변을 들었다"면서 "이는 객관적이고 공정하게 보험금 산정 업무를 해야 할 손해사정사에게 압력을 행사했다고 볼 수밖에 없다"고 항의했다. 

손해사정은 사건·사고로 인해 발생한 손해를 객관적으로 확인하고, 보상 및 배상여부를 심사해 보험금을 결정하는 과정으로, 보험사나 보험소비자 한쪽에 치중되지 않는 중립성이 요구된다. 

그러나 손해사정은 보험사의 입김이 강하게 작용할 수 있는 것으로 관측된다. 손해사정사 출신 한 업계 관계자는 "보험사가 재조사를 주문하면 위탁 손해사정회사는 을의 입장에서 보험사의 입맛대로 손해사정을 할 수밖에 없는 처지"라며 "보험사와의 업무계약 갱신이 달려 있기 때문"이라고 귀띔했다. 

신한라이프는 손해사정을 KCA손해사정에 위탁했다. A씨의 손해사정을 담당했던 KCA손해사정 관계자는 본보와 통화에서 "(A씨 손해사정 내용이) 정확하게 기억나지 않는다"라면서도 "보험사가 요청해서 (손해사정서의) 결과값이 바뀌는 경우가 있다"고 말했다. 

신한라이프 측은 손해사정사 압력 행사 의혹과 관련해 "그런 사실이 없다"고 밝혔다. 

한편, 신한라이프는 지난달 25일 A씨를 상대로 '지급할 보험금이 존재하지 않음을 확인해달라'는 채무부존재확인 소송을 제기했다.<관련기사 2023년 11월8일자: [단독] 신한라이프, "보험금 지급하라" 암환자 상대 '채무부존재확인' 소송 제기>

신한라이프는 "A씨의 요양병원 치료는 면역력 회복을 위한 치료에 불과하다"며 "암치료를 직접목적으로 하는 입원에 해당하지 않아 암입원보험금 집급을 할 수 없다"고 주장했다.

이에 A씨는 "본인이 가입한 보험상품의 약관에는 직접목적으로 하는 치료에 대한 구체적 내용이 없다"며 "보험 약관을 근거로 심사한 기준이 아니기 때문에 이번 신한라이프 암입원보험금 부지급은 부당하다"고 맞섰다. 


권오철 기자 konplash@smartfn.co.kr